Mag mijn zorgverzekeraar een behandeling weigeren?

Het korte antwoord

Zorgverzekeraars mogen behandelingen weigeren, maar alleen onder specifieke omstandigheden. De behandeling moet in het basispakket zitten en medisch noodzakelijk zijn. Ook moet de behandeling doelmatig zijn volgens de huidige medische standaarden. Een weigering moet altijd schriftelijk worden gemotiveerd. Je hebt als patiënt het recht om tegen deze beslissing in bezwaar te gaan.

Wat zegt de wet?

De Zorgverzekeringswet regelt wanneer een verzekeraar een behandeling mag weigeren. Verzekeraars moeten alle zorg uit het basispakket vergoeden, maar alleen als deze medisch noodzakelijk is. De behandeling moet ook voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Een second opinion aanvragen kan helpen bij twijfel over de noodzaak.

Waar moet je op letten?

Let goed op de motivering van je verzekeraar bij een weigering. Vraag altijd om een schriftelijke onderbouwing als je die nog niet hebt gekregen. Check of de behandeling wel degelijk in het basispakket valt via de website van je verzekeraar. Bewaar alle correspondentie en medische documenten die relevant zijn voor je zaak.

Voorbeeld uit de praktijk

Maria krijgt te horen dat ze fysiotherapie nodig heeft na een operatie. Haar zorgverzekeraar weigert dit omdat zij al 20 sessies fysiotherapie heeft gehad dit jaar, terwijl het basispakket maar 20 sessies dekt. Maria vraagt haar specialist om een medische onderbouwing waarom extra sessies noodzakelijk zijn. Met deze onderbouwing gaat de verzekeraar alsnog akkoord, omdat de behandeling medisch noodzakelijk is vanwege complicaties na de operatie.

Wat kun je doen?

Neem contact op met je behandelend arts voor extra medische onderbouwing. Dien een formeel bezwaar in bij je zorgverzekeraar binnen 6 weken. Als dat niet helpt, kun je naar het Kifid (klachteninstituut) voor bemiddeling.